Програма співфінансування ліків у Німеччині

Що таке співоплата на ліки в системі німецького державного страхування? Як нею скористатися? Як застраховані особи можуть отримати ліки повністю безкоштовно, не доплачуючи за них? Наш матеріал допоможе розібратися в тонкощах медичної страховки в Німеччині.

Співфінансування ліків як частина державного страхування в Німеччині

Застраховані особи в державних страхових компаніях можуть розраховувати на принцип натуральної допомоги (GKV), у межах якої застраховані особи не повинні платити за лікування, тобто мають право на безплатне або дофінансоване забезпечення ліками й допоміжними засобами. При цьому розмір дофінансування на ліки визначається видом рецептурного бланка. На співоплату мають право претендувати всі особи, які мають державну медичну страховку і є платника відповідних внесків.

Важливо: з основними правила співоплати для клієнтів медичного страхування можна познайомитися в інформаційному листі від Федерального міністерства охорони здоров’я.

Пропонуємо долучитися до нашого Telegram-каналу за посиланням https://t.me/UKRAINIANinGERMANYportal. Це допоможе вам завжди залишатися в курсі головних новин та найактуальніших подій.

Як розраховується сума державного дофінансування ліків?

Сума державної співоплати зазвичай становить до 10% вартості ліків, але не може бути меншою за 5 євро та більшою за 10 євро. При цьому, зверніть увагу, якщо препарат коштує менше ніж 5 євро, споживач повинен заплатити повну його вартість (§ 61 SGB V). Співоплата за ліки не поширюється на дітей віком до 18 років, для вагітних жінок, хронічно хворих, якщо вони потребують препарату або допомоги – ці категорії отримують ліки безплатно.

Типовий розрахунок співфінансування при купівлі ліків:

• ціна ліків 10 євро, то співфінансування становить 5 євро;
• ціна ліків 75 євро, співфінансування – 7,50 євро;
• ціна на ліки 400 євро, співфінансування – 10 євро;
• ціна на ліки 7 євро, співфінансування – 5 євро;
• ціна на ліки 4,75 євро – пацієнт самостійно сплачує за препарати.

Обсяг співоплати для пацієнтів обмежений.

Як розраховується сума доплати на ліки з боку застрахованих осіб?

Згідно з німецьким законодавством, витрати на медичні ліки не мають перевищувати 2% валового річного доходу сім’ї, а для хронічно хворих – 1%. При цьому сумується дохід людей, які проживають у одному помешканні (подружжя, зареєстроване партнерство, діти, одинокі, пенсіонери, розлучені). Неодружені пари розглядаються окремо, навіть під час спільного проживання. Діти виключаються з обрахунків, якщо вони є студентами або стажистами, навіть якщо живуть з батьками.

Перелік доходів, які враховуються при розрахунку співоплати родини:

• заробітна плата та вихідна допомога (включаючи допомогу на дітей, житло та субсидію, студентські позики);
• пенсії;
• дохід від підприємницької діяльності як особистий так і сімейний;
• дохід від капіталовкладень;
• дохід від лізингу та оренди;
• допомога по безробіттю I та громадянська допомога враховуючи лікарняні виплати.

У 2023 році річна співоплата для подружжя з 2 дітьми в середньому складає 720 євро з родини. Якщо член сім’ї є хронічно хворим, внесок становить удвічі менше, приблизно 360 євро.

Центральна асоціація кас медичного страхування в 2023 році відсортувала за назвою та за діючою речовиною медикаменти, які не потребують співоплати. Пацієнт за рекомендації лікаря може обрати інший препарат, основна умова – наявна речовина, що діє (на рецепті має бути позначка aut-idem). Медичні страхові компанії також укладають угоди про знижки з виробниками ліків для своїх клієнтів.

Як скористатися програмою з дофінансування ліків у Німеччині?

Є два механізми:

1. Застраховані особи можуть внести до лікарняної каси відразу всю суму річної співоплати та безперешкодно здійснювати купівлю ліків протягом року. В Німеччині така процедура має назву: одноразове доручення на прямий дебет SEPA. Заповнивши заявку, клієнти можуть відправити до своєї страхової компанії електронну або паперову версію. У цьому випадку їм не потрібно робити жодних розрахунків та збирати квитанції.
2. Самостійно оплатити ліки в аптеці, після чого відправити лікарський рецепт до медичної страхової компанії для відшкодування коштів.

Коли застраховані особи можуть бути звільнені від співоплати?

Страхові компанії в деяких випадках можуть звільнити своїх клієнтів від співоплати на ліки. Особи, у яких перевищений рівень витрат на лікувальні препарати, можуть звільнитися від співоплати у випадку, коли:

• особа потребує догляду 3 ступеню або вище;
• має інвалідність не менше 60%;
• має зниження працездатності щонайменше на 60%;
• лікування має системний характер.

Для того, щоб отримати звільнення від співоплати, застраховані особи мають:

• зібрати всі квитанції за ліки, стаціонарне лікування та інші медичні послуги за рік;
• подати відповідну заяву (зразок можна отримати у страховій компанії).

У заяві мають бути вказані:

• ім’я та прізвище пацієнта;
• види медичних послуг (ліки, препарати);
• сума співоплати;
• дата здійснення платежу та орган видачі (штамп аптеки або іншої офіційної медичної установи).

Якщо заявку на звільнення від додаткових платежів схвалено, ви отримаєте поштою довідку про звільнення від AOK. Надіславши підтвердження в цифровій формі за допомогою програми Meine AOK та зареєструвавшись, ви знайдете квитанцію про звільнення від співоплати в особистому кабінеті в розділі «Мої дані».

Важливо: якщо у вас зміняться доходи або склад сім’ї, треба подати відповідні документи для перерахунку витрат співоплат, адже звільнення від співфінансування має тимчасовий характер.

Чи можна отримати відшкодування за безрецептурні ліки в Німеччині?

Зазвичай лікарняна каса не відшкодовує витрати на безрецептурні ліки (§ 34 абз. 1 № 1 і 2 SGB V), але є винятки:

• ліки куплені для дітей до 18 років;
• ліки для людей з вадами розвитку, яким безрецептурні ліки виписує лікар;
• гомеопатичні, фітотерапевтичні ліки.

Страхова компанія може оплатити витрати на безрецептурні ліки, коли вони є частиною стандартної терапії під час лікування раку або наслідків серцевого нападу. Також це можуть бути препарати від застуди, протизаплідні таблетки для жінок старше 20 років або ліки, що впливають на спосіб життя, такі як засоби для зниження апетиту.

Які реалізується механізм співоплати для одержувачів соціальної допомоги?

Одержувачі соціальної допомоги або базового забезпечення для людей літнього віку мають право доплачувати менше (§ 62 SGB V). Основний критерій – підрахунок стандартної ставки голови домогосподарства як валового сімейного доходу. У 2023 році мінімальний дохід становить 502 євро на місяць або 6024 євро на рік. Таким чином, співоплата для таких категорії населення у 2023 календарному році становлять:

• 2 % доплати – 120,48 євро;
• 1 % співоплати для хронічно хворих – 60,24 євро.

Порада: одержувачі такої допомоги можуть розбити співоплату на місячні платежі, попередньо домовившись з органами соціальної допомоги.

Де можна отримати ліки, не маючи медичного страхування?

Непоодинокі випадки, коли люди не мають медичного страхування й відповідно не можуть претендувати на отримання дофінансування на ліки. Допомогу з ліками такі особи можуть отримати, звернувшись до групи волонтерів та лікарів невідкладної допомоги Malteser. Вони працюють на 19 локаціях Німеччини. До них за допомогою можуть звертатися не тільки громадяни країн-членів ЄС, але всі, хто не може оплачувати своє приватне медичне страхування.